深圳20岁女大学生治疗精神分裂症出院5天后坠亡,被认定为一级甲等医疗事故,医院承担次要责任,家属申请刑事立案监督

来源:九派新闻

据指尖新闻-沈阳晚报报道,日前,一则题为《20岁女儿诊疗5天后坠亡,三年求公道无果》的帖子在社交平台引发广泛关注。

发帖人陈女士控诉深圳市康宁医院在诊疗其女儿小嘉(化名)过程中存在超说明书剂量用药、伪造病历等一系列违规操作,认为这些行为是导致小嘉生命定格在20岁的主要“元凶”。

死者家属在网上的维权帖子
死者家属在网上的维权帖子(受访者供图)

2025年12月25日,指尖新闻记者与陈女士联系核实了解到,深圳市医学会已认定该案为一级甲等医疗事故,但陈女士对认定深圳市康宁医院承担次要责任持异议。当日,记者尝试采访深圳市康宁医院、深圳市医学会等相关机构和人员,均未获得正面回应。

20岁女大学生出院5天后坠亡

虽已过去三年,提及女儿,陈女士仍忍不住哽咽。她回忆中,小嘉是个阳光开朗、懂事的女孩。照片中,小嘉留着齐耳棕褐色短发,发梢微微蜷在耳后,笑容中眼角弯成月牙,身穿刺绣金色校徽的藏青色外套,站在校园梧桐树下,轻捋碎发,眼中满是初夏的光芒。

曾经阳光漂亮的小嘉
曾经阳光漂亮的小嘉(受访者供图)

陈女士称,小嘉上大学后出现精神异常,总觉得“有神秘组织跟踪自己”。起初,她以为是学习压力所致,曾带小嘉到深圳市康宁医院治疗,并被确诊为“精神分裂”症。2022年5月,小嘉病情再次反复,陈女士带她进行第三次住院治疗。2022年7月29日,小嘉出院。医院多次告知自伤自杀风险评估为低,但出院仅5天,小嘉便在福田区某小区坠亡,年仅20岁。

家长质疑医院超说明书剂量用药

后续调查令陈女士痛心疾首。病历显示,小嘉自2022年6月3日开始服用抗精神病药物鲁拉西酮,初始剂量为20mg/天。短短一个多月内,医院多次未经充分评估,擅自加量:6月4日、7日、13日递增至80mg/天(药品说明书最大剂量),7月2日及6日又加至120mg/天,明显超出说明书剂量。

国家药品监督管理局资料显示,鲁拉西酮在中国验证性试验最高剂量为80mg/日,超过此剂量的安全有效性无中国患者数据支持,且该药物明确存在“自杀行为”潜在风险,未成年人超剂量用药风险更高。

事实上,小嘉早已出现强烈药物反应:6月4日自述“害怕药物副作用,吃了会呕吐”;6月18日出现不自主张口、舌头僵直等急性肌张力障碍症状,医院才加用苯海索进行干预;7月14日住院期间摔倒产生膝关节淤青,但院方仅记录为“不慎滑倒”,未关联为药物副作用。

药物提示的重要潜在风险
药物提示的重要潜在风险(受访者供图)

陈女士无意中在医院看到一张“患者招募广告”,怀疑女儿在不知情的情况下,被作为试用药物的“小白鼠患者”。一份落款于2022年5月12日的《康复治疗知情同意书》,本应由监护人陈女士亲笔签名,但经查实系住院医生李某伪造,且实际创建时间为同年7月30日。

广东省公安司法鉴定中心2023年6月20日出具鉴定书,确认李某涉嫌冒充患者家属签名。深圳市卫健委调查指出,医院病历管理制度不健全、电子病历系统功能不完善,为伪造行为提供可乘之机。

陈女士在医院看到的‘试药患者’招募广告
陈女士在医院看到的“试药患者”招募广告(受访者供图)

坠亡前一天欲住院治疗却被拒

2022年7月21日,主任医师余某查房后认定小嘉“病情好转,自杀风险评估低”,建议近期出院,院方多次催促陈女士办理手续。7月29日出院时,院方仅告知家属“妥善看护防范意外”,未提及超剂量用药风险、副作用及应对措施。

然而这“好转”结论与事实不符。出院当天,小嘉哭诉药物副作用难忍,对母亲产生敌意并拒绝服药。陈女士送她至奶奶家监督用药,但小嘉拒食、无法安眠,状态不断恶化。8月1日深夜,陈女士为女儿预约了康宁医院罗湖院区临床心理门诊。

2022年8月2日复诊时,小嘉向医生表示“难受、失眠、坐立不安”,请求减量或更换药物,并主动要求住院治疗。但深圳市医学会鉴定报告显示“建议住院治疗,暂拒绝”。陈女士对此极为愤怒,称院方以“装修、缺少床位”为由拒绝收治,且门诊病历中错误记载“家属拒绝住院治疗”。

维权期间,陈女士曾要求调取门诊监控以证实医院拒绝小嘉住院,但被告知监控文件已覆盖,然而同期医院公共区域监控却完好保存。

被拒收住院的第二天,小嘉坠亡。陈女士至今难以释怀:“如果医院当时收了她,她现在是不是还活着……”

医学会认定医疗存在多项过失

女儿去世后,陈女士启动了维权行动。2022年8月8日,她首次复印女儿第三次住院病历,共277页,后称仅收到125页,医院以“数错页数”解释。9月14日,深圳市公安局福田分局以“无犯罪事实”为由,对涉事医生医疗事故罪控告作出《不予立案决定书》。

2022年10月31日,深圳市卫健委将争议移交深圳市医学会鉴定。2023年6月21日,该学会出具《医疗事故技术鉴定书》,认定本案为一级甲等医疗事故,医方承担次要责任,指出医院存在超说明书用药未履行知情告知、未评估摔倒与用药相关性、伪造同意书签名等多项过失。陈女士不服,申请省级再次鉴定。2023年9月27日,广东省医学会维持一级甲等医疗事故认定及次要责任结论,继续指出医方知情告知不到位、复诊未收住院等过失。

深圳市医学会出具的鉴定结论
深圳市医学会出具的鉴定结论(受访者供图)

行政处罚逐步落实

随着调查推进,相关行政处罚陆续实施:

  • 2023年10月,深圳市卫健委对深圳市康宁医院警告并罚款2万元,同时对伪造病历的医生李某暂停执业六个月;
  • 2024年7月,卫健委再次对康宁医院警告并罚款6万元,对主任医师余某警告并暂停执业3个月,对参与诊疗及超剂量用药未获知情同意的尹某警告,对医生李某再次警告。

陈女士认为,医院一系列行为使她无法准确判断病情、尽责监管,且复诊时拒绝收治断送了女儿最后的生机。面对医院提出的赔偿协商,她断然拒绝,“我不要钱,只要一个公道”。

死者家属申请刑事立案监督

三年来,陈女士多次向相关部门寻求帮助,广东省卫健委多次将诉求转交深圳市卫健委跟进。

2025年7月,她正式向深圳市福田区人民检察院提交《刑事立案监督申请书》,请求检察机关监督公安机关,对余某、李某等涉事人员涉嫌医疗事故罪立案侦查。

2025年12月25日,指尖新闻记者多方核实相关情况:涉事医生余某拒绝采访,建议联系医院办公室;深圳市康宁医院一名党委办公室李姓工作人员回应“不知道”后挂断电话;参与案件调查的警官称“应咨询鉴定机构”;司法鉴定所回应“只向委托人负责,不对外解释”;深圳医学会表示会了解后回复,但记者截至发稿未获回应。

目前,陈女士仍在等待福田检察院对其立案监督申请的答复。但对她而言,余下的人生如同她微信头像般灰暗无光。

综合指尖新闻-沈阳晚报报道

https://news.sina.com.cn/s/2026-01-07/doc-inhfnqzm6190165.shtml

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